domingo, 28 de noviembre de 2010

ESTENOSIS AORTICA

ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA.

 
A la imposibilidad de mantener una apertura aórtica normal, durante la
sístole ventricular izquierda, se le denomina estenosis aórtica. Después
de la mitral, las sigmoideas aórticas son las que más se enferman. La
etiología reumática es la más frecuente. En la mayoría de los casos,
suele presentarse después de los 40 años, pero en las últimas décadas,
se presenta con relativa frecuencia en personas de la tercera edad.
Entre sus manifestaciones clínicas más frecuentes encontramos al
DOLOR PRECORDIAL, con todas las características de isquemia
miocárdica. Debemos señalar que cuando la estenosis aórtica
manifiesta dolor precordial, significa que el estrechamiento del orificio es
crítico y, de hecho, se debe analizar la posibilidad de tratamiento
quirúrgico. Las tres modalidades anatómicas que se presentan son:
1.- Congénita
2.- Reumática
3.- Degenerativa
La valvulopatía congénita más frecuente es la aorta bicúspide y esta a
la vez predispone a la estenosis. Sin embargo, debemos señalar que
existe un subdiagnóstico de esta patología, lo que representa que un
número significativo de esas personas no tiene diagnóstico hasta muy
avanzada la edad adulta. En toda Suramérica la causa más frecuente
de estenosis aortica es la reumática, aunque debemos señalar que los
índices de incidencia de esa patología han disminuido
considerablemente en las últimas décadas. De hecho, la organización
panamericana de la salud tiene entre sus objetivos prioritarios la
erradicación de la fiebre reumática. Luego, con la disminución de esa
enfermedad, disminuirían notablemente las valvulopatías y con ello, las
cirugías valvulares.
Las características anatómicas de la estenosis aortica degenerativa son
el engrosamiento y la rigidez de las valvas, en ausencia de fusión de las
comisuras valvulares.
CLASIFICACIÓN.
A. LIGERA.
Se considera como estenosis aórtica leve a aquella en que la apertura
es menor de 1,5 cm2 y tiene un gradiente de presión medio menor de
25 mm de Hg. Generalmente es asintomática y sólo se detecta un soplo
eyectivo, motivo para solicitar una ecocardiografía.
Desde el punto de vista ecocardiográfico en muchas ocasiones se
observa calcificación del anillo y de una, dos o las tres sigmoideas, pero
no se generan flujos anterógrados ni gradientes de presión significativos
como para definir una estenosis.
B. MODERADA.
En la estenosis aórtica modera el área valvular oscila entre 1,0 y 1,5 cm2,
con un gradiente de presión medio que oscila entre 25 y 50 mm de Hg.
En ese estadío de la enfermedad el paciente comienza a manifestar
síntomas y además de esas áreas debemos entrar a analizar la
repercusión de la valvulopatía en el miocardio. Es conocido que la
respuesta a la sobrecarga de presión, aumentando las presiones
intracavitarias, lo que conlleva a que se produzca hipertrofia
concéntrica de sus paredes.
C. SEVERA O CRÍTICA.
La estenosis aórtica se considera severa cuando el área valvular es
menor de 1,0 cm2 y el gradiente de presión medio es superior a 50 mm
de Hg. En esos pacientes la repercusión hemodinámica de la
valvulopatía es evidente, siendo la hipertrofia ventricular izquierda muy
importante. El GP= 4 (V2) es determinante para elegir el mejor momento
para la cirugía. La estenosis aórtica es causa de muerte súbita.
Solamente cuando la estrechez del aparato valvular aórtico es menor
de 0,7 cm2, es decir, cuando se hace crítica, aparecen síntomas que
ensombrecen el pronóstico.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El perfil clínico de la estenosis aórtica es escaso, aún cuando se conoce
por ecocardiografía que una persona es portadora de esta
valvulopatía, suelen pasar muchos años, para que aparezcan las
primeras manifestaciones clínicas.
PRINCIPALES SÍNTOMAS.
DOLOR PRECORDIAL:
Es el más frecuente de los síntomas. El promedio de supervivencia,
después que aparece, es de cinco años, si no se sustituye la válvula.
SÍNCOPE:
Después que aparece, la supervivencia es de aproximadamente tres
años.
INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA:
Es la que tiene el pronóstico más ominoso de los tres, con una
mortalidad muy elevada antes del primer año de que aparezca.
Debemos señalar que mientras más baja sea la fracción de eyección
prequirúrgica peor es el pronóstico posquirúrgico. De manera que este
es un buen elemento para señalar índice de riesgo.
EXAMEN FÍSICO
El latido de la punta es visible y palpable, enérgico y sostenido, en el 5to
espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. Suele palparse un
thrill sistólico en la base y ocasionalmente en el cuello. El pulso es
pequeño y tardío (Parvus et tardus). Cuando existen manifestaciones de
insuficiencia cardiaca izquierda, el pulso es alternante. La presencia de
un thrill sistólico detectado penetrando el dedo índice en el hueco
supraestenal es muy sugerente, casi patognomónico, de estenosis
aórtica.
AUSCULTACIÓN
Lo más significativo, es la presencia de un soplo sistólico, eyectivo,
áspero, típicamente mesosistólico, increscendo – decrescendo, es decir,
romboidal, con epicentro en el foco aórtico e irradiado a los vasos del
cuello, foco pulmonar, a través de todo el borde esternal izquierdo,
hasta el apex. Si se ausculta con la misma intensidad en el foco mitral,
entonces estamos en presencia del Signo de Gallavardin. También suele
escucharse un desdoblamiento paradójico del segundo ruido(25%). Se
produce cuando el componente pulmonar precede al componente
aórtico (normalmente ocurre lo contrario) o simplemente, el segundo
ruido puede estar disminuido en intensidad o inclusive, ausente.
La presencia de un clic sistólico define automáticamente a la estenosis
aórtica como ligera. La intensidad de este chasquido de eyección,
guarda una relación proporcional con la intensidad del segundo
ruido(R2). Si R2 es intenso, el chasquido se escucha sin dificultad, si está
disminuido, es posible que no se pueda escuchar.
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
El electrocardiograma de la estenosis aórtica traduce sobre carga de
presión del ventrículo derecho. Recordemos que la contracción del
ventrículo izquierdo tiene que hacerse mucho más enérgica, para
vencer el obstáculo de las sigmoideas aórticas engrosadas, fibróticas,
muchas veces calcificadas. Cuando son evidentes las manifestaciones
eléctricas, es porque ya existe repercusión a nivel de las paredes
miocárdicas, las que se han hipertrofiado. Aparecen vectores positivos
en las derivaciones precordiales izquierdas, con segmento ST y onda T
fuertemente negativos.
DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO.
El ecocardiograma juega un papel fundamental en el diagnóstico de
las valvulopatías, pues al igual que en otras patologías cardiovasculares,
ha sustituido métodos cruentos y por tanto muy dolorosos para el
paciente. Hoy es altamente confiable para decidir conductas
quirúrgicas. A través del ecocardiograma con efecto Doppler puede
determinarse el gradiente de presión creado entre el ventrículo
izquierdo y la raíz aórtica y también se puede medir el área valvular
para definir la severidad de la lesión. Cuando el gradiente de presión es
superior a los 50 mm de mercurio y se comprueba que el área de
apertura valvular es inferior a 1 cm2, traduce estenosis severa, con
criterios quirúrgicos. Uno de los elementos que le dan mayor validez al
estudio ecocardiográfico, es la presencia de SIGNOS DE
REMODELACIÓN MIOCÁRDICOS, dados por hipertrofia concéntrica del
ventrículo izquierdo. Efectivamente, como el ventrículo izquierdo tiene
que aumentar su fuerza de contracción para vencer el obstáculo en su
tracto de salida, aumenta el estrés de la pared, lo que trae como
consecuencia engrosamiento, tanto de la pared posterior y lateral,
como del septum interventricular. Generalmente la hipertrofia del
ventrículo izquierdo es concéntrica y se acompaña de algún grado de
disfunción diastólica.
CRITERIOS QUIRÚRGICOS
1. Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa.
2. Pacientes con estenosis aórtica severa en los que es necesaria cirugía
de revascularización coronaria.
3. Pacientes con estenosis aórtica severa en los que es necesaria cirugía
de la aorta o de otras válvulas cardiacas.
4. Pacientes con estenosis aórtica moderada en los que es necesaria
cirugía de revascularización coronaria o la cirugía de la aorta o de otras
válvulas cardiacas.
5. Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo.
A. Respuesta patológica al esfuerzo.
B. Pacientes que han presentado taquicardia ventricular.
C. Hipertrofia severa del VI, mayor de 15 mm.
D. Superficie valvular aórtica menor de 0,6 cm2.
6.- Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos, que no
presentan ninguna de las características recogidas en el punto 5

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